طلب الاستشارة – منصة المستشار

الاسم بالكامل

الجنس*

ذكر

أنثى

العمر (عدد السنوات)*

الحالة الاجتماعية*

عدد الأبناء (إن وجد)

المستوى التعليمي*

المدينة/الدولة*

رقم الجوال (للتواصل إن لزم)*

(للتواصل إن لزم) البريد الإلكتروني*

هل ترغب في استشارة مجهولة الهوية؟*

نعم

لا

نوع الاستشارة*

أسرية

تربوية

نفسية

طب العائلة

عنوان الاستشارة: (تلخيص قصير للمشكلة)*

تفاصيل الاستشارة

وصف المشكلة بالتفصيل: (يرجى توضيح المشكلة بكل تفاصيلها الممكنة)*

مدة استمرار المشكلة*

هل سبق لك استشارة مختص حول هذه المشكلة؟*

نعم

لا

يرجى ذكر تفاصيل الاستشارة السابقة ونتائجها*

ما هي الحلول التي جربتها سابقًا؟*

ما هي توقعاتك من هذه الاستشارة؟*

مستوى أولوية الاستشارة*

عادي

متوسط

عاجل

مرفقات

يمكن إرفاق أي مستندات أو صور قد تساعد المستشار في فهم المشكلة، مثل تقارير طبية أو استشارات سابقة

التحقق*